La Commission pour les médicaments à usage humain (CMH) réorganisée a démarré début 2016, comme organisme moderne et flexible de l'AFMPS.
Le 28 avril 2017, la commission réorganisée a organisé un premier séminaire.
Lors de ce premier événement, les différents partenaires externes de l'AFMPS ont eu l'opportunité de se familiariser avec les compétences, la composition et le fonctionnement de la CMH réorganisée. Le rôle de la commission au sein du domaine Unmet Medical Need (UMN) a également été présenté en détail, plus précisément l'accès plus rapide au remboursement de molécules dont la procédure d'autorisation est en cours, en fonction de l'intérêt thérapeutique. Une présentation a également été donnée sur le traitement de dossiers UMN dans des programmes d'usage compassionnel (Compassionate Use Programs ou CUP) et dans des programmes médicaux d'urgence (Medical Need Programs ou MNP).
L'événement a été un succès avec de nombreuses personnes présentes, aussi bien des membres de la commission que divers partenaires externes de l'AFMPS qui représentent les organisations professionnelles, les patients, d'autres organismes publics et les professionnels de la santé. Il est ressorti de la passionnante séance de questions-réponses à la fin de l'événement qu'elle était le début de réussite du dialogue entre la CMH et les partenaires externes de l'AFMPS.
La CMH et l'AFMPS veulent ainsi maintenant organiser chaque année un événement pour renforcer ainsi l'interaction avec les partenaires externes de l'AFMPS et la développer davantage.
Séance de questions-réponses
1. En ce qui concerne l'Unmet Medical Need (UMN) au niveau national, il est demandé si la CMH tient compte, lors de l'évaluation des demandes d'usage compassionnel (CUP) ou de Programmes médicaux d'urgence (MNP), de programmes semblables dans d'autres pays européens.
Un exemple est en l'« Autorisation temporaire d'utilisation » en France. Les autorités nationales compétentes (ANC) collaborent-elles à cet effet, éventuellement via l'Agence européenne des médicaments (EMA) ?
L'évaluation de MNP et CUP est une compétence nationale. Il n'y a pas de collaboration contraignante entre les diverses ANC. Les initiatives qui promeuvent une approche supranationale et cohérente de telles propositions de programme sont toutefois suivies par l'AFMPS. D'une part, lors de l'évaluation des CUP et MNP belges, il est examiné si de tels programmes sont en cours dans d'autres pays européens, et quelle est la logique des programmes et de leur approbation ; d'autre part, les ANC demandent dans de rares cas au CHMP une évaluation des CUP.
Vu qu'il s'agit d'une matière nationale, l'EMA indique clairement que « The recommendations complement national legislation, and do not replace it. They also do not create any legal framework in the EU Member States. The recommendations are optional, and are only implemented by the Member States that wish to use them for their patients. The Agency’s recommendations aim to standardise compassionate use programmes across the European Union. They may also help to make the conditions of existing compassionate use programmes clearer. » (cf. EMEA/72144/2006 (rev)).
En résumé
Il n'y a pas de collaboration formelle ou contraignante entre les ANC ou avec l'EMA comme point de contact central. L'AFMPS suit toutefois les points de vue sur les CUP et MNP des ANC et de l'EMA, pour éventuellement en tenir compte pour sa propre évaluation et donc les transposer à la situation belge. Les évaluations et l'avis proposé sont systématiquement soumis à la CMH pour validation.
2. Il y a diverses demandes pour que des patients, après un essai clinique, continuent à prendre le même médicament auquel ils ont bien réagi/réagissent bien pendant l'essai clinique.
Que peut-on faire si une demande de CUP n'est pas possible, parce qu'un CUP ne peut être mis sur pied que si toutes les autres thérapies disponibles ont échoué chez le patient ?
Que les thérapies disponibles n'aient pas fourni/ne fournissent pas le résultat souhaité, n'est pas une condition en soi pour pouvoir participer à un CUP. La participation est déterminée par les critères d'inclusion et d'exclusion du protocole.
De plus, lorsqu'un certain médicament est sur le marché pour une certaine indication, on peut supposer qu'il n'y a pas de besoin médical non satisfait. Si la firme peut prouver que le médicament autorisé ne fonctionne pas de façon concluante au sein d'une population spécifique et que le médicament issu de l'essai clinique y apporte une réponse, un CUP est alors possible, indépendamment du statut de remboursement du produit. L'évaluation de la demande de CUP apportera une réponse définitive.
La firme peut également prévoir dans le protocole de l'essai clinique d'assurer l'approvisionnement des patients sous traitement. Mais cela ne garantit pas que le contexte légal permette une telle disposition à la fin de l'essai clinique.
Enfin, la firme peut prévoir un amendement au protocole de l'essai clinique pour prévoir l'approvisionnement des patients sous traitement ou qu'un un nouvel essai clinique ouvert puisse être entrepris.
3. Il y a une demande, de la part des centres universitaires, d'utilisation d'un médicament commercialisé dans une autre indication. Quelles sont les possibilités pour le Named Patient Program (NPP) ?
Les Named Patient Programs sont prévus dans une directive européenne mais actuellement pas dans la législation belge. Une proposition de modification de celle-ci est actuellement soumise à discussion.
4. MNP pour une indication supplémentaire. Les questions 4 et 5 de la FAQ sur les CUP/MNP sur le site web de l'AFMPS semblent contradictoires.
- La FAQ 4 confirme qu'un MNP pour une deuxième indication peut être demandé dans la période entre l'octroi de l'autorisation de mise sur le marché d'une deuxième indication et l'approbation du remboursement de la deuxième indication.
- La FAQ 5 prévoit que le fait d’être « disponible commercialement » ne dépend pas de l'approbation du remboursement mais uniquement de la première introduction sur le marché du médicament (donc pas pour la deuxième indication). Pouvez-vous expliquer cela ?
La FAQ 4 concerne la flexibilité qui est accordée pour une certaine période, de l'approbation de la deuxième indication à la décision d'octroi du remboursement.
La FAQ 5 définit la fin d'un MNP pour une première indication.
5. Spécifique aux médicaments biosimilaires. Lorsque, pour un médicament biologique original, un MNP est en cours pour plusieurs indications, il est impossible de demander un même type de MNP pour le médicament biosimilaire autorisé vu que des données spécifiques sont nécessaires avec ce médicament biosimilaire. La bioéquivalence qui a été prouvée pendant la procédure d'autorisation du médicament biosimilaire ne suffit-elle donc pas ?
Les médicaments biosimilaires n'entrent pas en ligne de compte pour un MNP vu que, dans ce cas, il n'y a pas de besoin médical non satisfait.
6. Au sein de la CMH siègent également des représentants des patients. Comment défendent-ils les intérêts du patient ? Quelle expertise proposent-ils et comment la CMH tient-elle compte de leur avis ? Ces représentants ont-ils reçu une formation pour les aider dans cette mission « technique », ou la CMH s'occupe-t-elle de la reformulation nécessaire des dossiers à un niveau compréhensible, moins technique pour ces représentants ?
De manière générale, la représentation du patient est un nouveau concept dans le fonctionnement de la CMH. Vu leur rôle spécifique, l'interaction entre les différents intéressés est un processus d'apprentissage continu. Les représentants actuels ont une formation scientifique, ce qui leur permet de suivre les discussions scientifiques pendant les séances. Il n'y a donc pas de reformulation nécessaire des dossiers à un niveau moins technique. Afin de familiariser davantage les représentants des patients et des consommateurs aux aspects réglementaires, ils ont reçu une formation sur les différents types de procédures et de dossiers qui sont traités par la commission. Ils se font ainsi une meilleure idée du fonctionnement et des compétences de la commission.
Depuis qu'ils sont membres, il y avait au minimum un représentant présent à toutes les séances de la commission et ils étaient également représentés dans des groupes de travail temporaires de la commission sur les décongestionnants nasaux et sur les pictogrammes pour les médicaments tératogènes. Les représentants participent fréquemment aux discussions menées au sein de la CMH.
La présence des représentants des patients au sein de la CMH est importante. Parmi eux, il y a un médecin, deux pharmaciens et une personne ayant une formation biomédicale. En plus de leur rôle de représentant des patients, leur formation médicale représente assurément une valeur ajoutée au sein de la commission.
7. Pour quels dossiers un avis de la CMH est-il obligatoire ? Quels types de dossiers y sont traités ?
La CMH peut formuler un avis scientifique pour divers types de dossiers. Seuls les dossiers critiques sont traités par la CMH. La sélection des dossiers critiques qui sont présentés à la commission par les experts internes de l'AFMPS se fait sur la base d'un arbre décisionnel interne. Si nécessaire, cette matrice peut être revue.
Pour un dossier critique qui ne répond pas aux critères décrits dans l'arbre décisionnel, on peut quand même décider, au moyen de la concertation hebdomadaire interne, de soumettre cela à la commission.
Les types de (demandes de) dossiers suivants peuvent être inscrits pour avis à l'ordre du jour de la commission :
- essais cliniques ;
- Unmet medical need avec CU et MNP ;
- autorisation de mise sur le marché d'un médicament (AMM), variations et renouvellements ;
- procédures de referral/d'arbitrage du Comité pour les médicaments à usage humain (CHMP) et du Comité d'évaluation des risques en pharmacovigilance (PRAC) ;
- importation parallèle ;
- vigilance (dossiers critiques, Periodic Safety Update Single Assessment ou PSUSA, safety board) ;
- mesures de réduction des risques (RMA) ;
- interdiction de délivrance du médicament, de radiation ou de suspension de l'AMM;
- avis scientifique-technique (AST) ;
- exemption hospitalière (hospital exemption).
8. Que fait la commission en cas d'opinion divergente entre un gestionnaire de dossier et la commission ? La commission va-t-elle suivre l'évaluation du gestionnaire de dossier ou s'appuie-t-elle sur d'autres sources d'information?
Pendant la séance, les dossiers inscrits à l'ordre du jour sont discutés en présence des experts qui ont évalué les dossiers. Il est possible que la commission, sur la base de la propre expertise des membres, ne suive pas l'évaluation présentée sur certains points. Ces points sont discutés.
L'AFMPS veille à l'harmonisation dans le processus décisionnel et l'aborde, si nécessaire, dans la discussion. La commission vise un consensus. Bien qu'un consensus soit souvent atteint, on procède à un vote parmi les membres ayant le droit de vote pour les rares cas où cela ne semble pas possible.
L'avis scientifique de la commission est relié à l'aspect réglementaire amené par l'AFMPS pour parvenir ainsi à un avis total correct.
9. Dans quelle mesure serait-il possible pour des firmes de contacter les experts de la commission afin de discuter d'une problématique spécifique ? Est-ce possible ou cela peut-il se faire via des organisations professionnelles de coordination ?
De manière générale, le gestionnaire de dossier de l'AFMPS est le premier point de contact avec la firme concernée. Le gestionnaire de dossier veille à une transmission correcte des informations entre la firme, les évaluateurs et la commission.
Une firme peut demander à être entendue par la commission pour un dossier spécifique. L'initiative d'entendre une firme peut également émaner de la commission. La commission demande ici de prévoir d'autres explications sur un dossier spécifique. Une firme ne peut donc entrer en contact directement avec la commission à la lumière d'un dossier spécifique que via une séance d'audition. Une telle séance d'audition a lieu le plus souvent quand il y a une intention d'émettre un avis négatif sur une demande d'autorisation de mise sur le marché (AMM) d'un médicament ou d'une variation d'une telle AMM. La procédure pour les séances d'audition est disponible sur le site web de l'AFMPS.
L'AFMPS peut consulter la commission pour obtenir un avis concernant une demande spécifique.
La commission prévoit également un contact avec les partenaires externes concernés de l'AFMPS via des initiatives telles que « Meet the GMC ».
Enfin, il est possible de demander un avis scientifique national. La firme peut poser des questions spécifiques, techniques ou scientifiques qui sont traitées par les évaluateurs.
10. Comment la concertation est-elle organisée entre les différentes instances concernées, telles que la CMH, le cabinet du ministre de tutelle et l'INAMI, pour parvenir ensemble à une décision commune ?
La mission de la CMH est d'émettre des avis objectifs et indépendants sur les aspects scientifiques de dossiers qui relèvent de la compétence de l'AFMPS. Il n'y a donc pas de concertation nécessaire avec d'autres organismes publics.
L'AFMPS a toutefois différents mécanismes de concertation et accords de coopération avec les autres organismes publics concernés. Il y a une concertation régulière avec la cellule stratégique du ministre de tutelle concernant le suivi des objectifs de l'AFMPS.
L'UMN est un bon exemple de cette concertation.
11. Quelles possibilités de collaboration existe-t-il entre l'AFMPS et l'industrie pour suivre les délais d'évaluation ? Aux Pays-Bas, le CBG a rendu le processus d'évaluation transparent grâce à un portail web avec accès pour les firmes, où les différentes phases du processus d'évaluation peuvent être suivies.
Une révision interne de l'application MeSeA (Medicines e-submission and e-approval) est actuellement en cours. Cette application gère plusieurs dossiers traités par l'AFMPS. Il s'agit ici principalement de demandes d'AMM et de dossiers de vigilance.
Dans la révision actuelle, la mise en place d'un portail où un demandeur peut demander le statut de son dossier n'est pas prévue. Le Call center Marketing Authorisation de l'AFMPS ou le gestionnaire de dossier sont contactés afin de demander le statut d'un dossier.
L'AFMPS travaille également avec des e-mails automatiques à partir de l'application MeSeA actuelle qui donnent plus d'informations sur le déroulement du dossier.
12. La CMH est-elle la bonne plateforme pour l'émission d'avis concernant des essais cliniques spécifiques en Belgique et quelle est la procédure à cet effet ?
En raison des courts délais, la proposition est la suivante :
- prévoir une politique pour la consolidation des rapports d'évaluation avec ceux des comités d'éthique
- une politique relative aux Grounds of non acceptance ou GNA pour les essais cliniques, approuvée par la commission.
Pour les demandes d'avis scientifique-technique national (AST), la commission traite actuellement uniquement des avis (ou les points critiques de ces avis) relatifs à la modification de l'obligation de prescription vers le statut libre de prescription médicale ou Rx- OTC switch et demandes d'avis communes scientifique - Health Technology Assessment (HTA). Jusqu'à présent (avril 2017), aucun dossier de ce type n'avait déjà été traité par la commission.
Actuellement, une réflexion est en cours pour revoir les critères de discussion à la commission en fonction d'une valeur (scientifique) ajoutée en tenant compte par exemple du rapport coût/efficacité, de l'impact potentiel sur les durées de procédure, la valeur ajoutée de la discussion, l'implication future des organisations de patients via la commission.
13. UMN - Pouvez-vous donner davantage d'explications concernant le document d'orientation en matière de sécurité ? Quel est le timing pour la publication de ce document d'orientation ?
Les règles pour la réévaluation des CUP et MNP sont reprises à l'arrêté royal du 14 décembre 2006 relatif aux médicaments à usage humain et vétérinaire. Cette législation indique que le demandeur de CUP ou MNP doit introduire une liste des soupçons d'effets indésirables, à raison d'un intervalle semestriel ou annuel, en fonction du statut réglementaire du produit (MNP/CUP).
Une liste reprenant uniquement ces effets indésirables présumés n'est pas suffisante. Les effets indésirables doivent être discutés à la lumière du rapport bénéfices-risques du produit.
Des informations plus claires à ce sujet seront données dans le futur document d'orientation.
Le timing concret de publication de ce document n'est pas clair.
14. Est-il possible de synchroniser les cycles des effets indésirables à la fois des dossiers MNP et CUP ? Cela pourrait améliorer l'efficacité et réduire la charge de travail.
Cette proposition sera examinée.
15. Quel est l'état d'avancement des Named Patient Programs ? Quels sont les délais ?
On y travaille actuellement.
16. Tient-on compte dans les évaluations de dossiers UMN de la situation dans d'autres États membres européens ? Établit-on une comparaison avec d'autres États membres européens ?
Comme déjà indiqué, on tient compte en Belgique, lors de l'évaluation, de l'évaluation effectuée au niveau du CHMP et de celle des autorités compétentes françaises. La France est en effet également très active au niveau de l'UMN. Dans ce cadre, on peut dire qu'un questionnaire, adressé à d'autres États membres, dans lequel il est demandé entre autres comment gérer de tels dossiers, est préparé par l'AFMPS.
Les dossiers UMN, tels que CUP et MNP, sont une compétence purement nationale et de l'attention est donc rarement accordée à la situation dans d'autres États membres. Lors d'une discussion interne sur un dossier spécifique – ces dossiers s'accompagnent en effet souvent de nombreuses incertitudes – on examine toutefois parfois la position du Royaume-Uni dans un dossier (semblable).
La collaboration avec d'autres États membres est également possible dans le cadre du projet PRIME. Et un rapporteur CHMP peut suggérer le lancement d'un CUP, par exemple.
17. Quelles opportunités entrevoit l'AFMPS au niveau d'initiatives relatives à la collaboration européenne (horizon scanning) ?
Les interactions sont possibles à différents niveaux :
- au niveau européen via l'Innovation Office Network ;
- au niveau de l'EMA via Safety working parties ;
- au niveau du CHMP via Working groups.
18. Dans le contexte d'Early temporary authorisation-Early temporary reimbursement (ETA-ETR) et de l'application (plus large) de ceux-ci, la ministre a-t-elle déjà eu recours à cette possibilité ?
Jusqu'à présent (avril 2017) la ministre n'y a pas encore eu recours. Ces options peuvent également être utilisées entre autres par des universitaires. Les critères sont les mêmes.
19. Comment gérer d'éventuels conflits d'intérêts ?
Vu que des dossiers pour une procédure centrale pour l'obtention d'une autorisation de mise sur le marché sont également abordés, les membres doivent remplir une déclaration d'intérêts aussi bien niveau de l'EMA qu'au niveau national.
Ces documents sont disponibles publiquement sur le site web de l'EMA et celui de l'AFMPS et font l'objet d'un suivi systématique.
20. Combien de fois a-t-on demandé à une firme d'entreprendre un programme urgent ?
Depuis l'implémentation de la législation UMN (septembre 2014) jusqu'à aujourd'hui (avril 2017), l'AFMPS a reçu 241 demandes urgentes. Ce nombre est très vraisemblablement une sous-estimation, vu que la notification de celles-ci n'est pas obligatoire mais uniquement recommandée.
En ce qui concerne la concertation avec le monde universitaire, le domaine dont sont issus de tels programmes, il y a certainement une marge d'amélioration. Cette proposition sera examinée.